Метет зависимые люди и головные боли

Метет зависимые люди и головные боли

В процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия. Это способствует адаптации к окружающему и поддержанию межличностных контактов.   
Однако уже давно описывались различные варианты дисгармонии устойчивых характерологических черт, определяющих стиль жизни и способы отношения человека к себе и другим, которые препятствуют выработке социальной адаптации.
Целенаправленное клиническое изучение таких состояний началось с периода оформления психиатрии как раздела медицинской науки - с конца XVIII в.
Основатель французской психиатрической школы Филипп Пинель в своем труде "Врачебно-философское начертание душевных болезней", первое издание которого было опубликовано в 1801 г., писал, что он был "немало удивлен, когда среди душевно больных видел тех, у кого были повреждены одни страсти", у них не было бреда, галлюцинаций или слабоумия, но их поведение зависело от чувств («мания без бреда»). Через несколько лет американский психиатр Бенджамен Раш примерно в таких же выражениях описал людей с измененным, искаженным характером.
Английская психиатрическая традиция связывает выделение психопатических личностей из массы душевно больных с именами Причарда, описавшего "Моральное помешательство" в 1835 г., и Модсли, опубликовавшем в 1876 г. книгу о "Душевно-болезненном темпераменте".
Клиническое изучение личностных характерологических расстройств в России началось после судебной реформы 1864 г., когда появление суда присяжных, гласности и состязательности судопроизводства привели к необходимости тщательного обследования личности обвиняемого. Появилась судебно-психиатрическая экспертиза, которую проводили по наиболее сложным и вызывавшим общественный резонанс уголовным делам ведущие российские психиатры И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, О. Чечотт, С.С. Корсаков. В этих экспертизах впервые был применен термин "психопатия" для характеристики таких отклонений психики, при которых преимущественно проявляются извращения, патология характера, влияющие на поведение пациента и отражающиеся в его поступках, с отсутствием грубых психических нарушений.
С. С. Корсаков сформулировал определение психопатий следующим образом: "Психопатическая конституция — стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада болезненное расстройство, которое составляет уже его коренную слабость, делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок".
В 90-е годы 19 века учение о психопатиях широко развивалось и в Германии, где сначала была опубликована монография Кюллера о психопатических личностях, а затем глава о психопатиях вошла в 4-е издание "Руководства по психиатрии" Крепелина.
В последующем наиболее полно изучался вопрос о патологии характера в России (работы С.А. Суханова, П.Б. Ганнушкина, Е.К. Краснушкина, В.М. Мясищева) и в Германии (Э. Кречмер, Э. Кан, Курт Шнейдер, Карл Леонгард). В англоязычных странах учение о психопатиях развивали Б. Карпмен, Д. Гендерсон, К. МакКорд, Х. Клекли и др.)
Психопатии – психические состояния, которые проявляются в дисгармоничном складе личности, от которых страдает сам больной и общество (Шнейдер).
   Психопатии - это такие аномалии характера, которые:


1.Определяют психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток;
2. В течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям;
3. Мешают приспособляться к окружающей среде.

1. Тотальность;
2.Относительная стабильность патологических черт характера;
3. Выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию.

П.Б.Ганнушкин 1933   

О.В.Кербиков 1962

      К настоящему времени общепризнанной является точка зрения о том, что термин "психопатия" утратил свое клиническое содержание, он во многом превратился в бранную кличку и не отражает сущности страдания. Поэтому еще в 1952 г. Курт Шнейдер предложил найти этому термину надлежащую замену. Такого рода новый термин был предложен в Американской классификации психических болезней DSM-III в середине 70-х годов и в опубликованной примерно тогда же Международной классификации болезней 9-го пересмотра как "Расстройство личности".
Разработка клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых значительно сложнее, чем исследование психозов. Трудности в дифференциации личностных аномалий порождает так называемый диагностический импрессионизм, когда отнесение их к тому или иному типу психопатий зависит, по меткому выражению G. Vaillant и J. Perry (1985), «в большей мере от личности психиатра, нежели от личности больного».
Виды и принципы классификации расстройств личности.
Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено и особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Существуют классификации, основанные на социально-ориентировочных критериях (Крепелин), на клинических особенностях личностных расстройств (Попов Е.А., 1959; Schneider K., 1923; Leonhard K., 1961), а также смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических характеров (Ганнушкин П.Б., 1933), Предпринимались попытки делить психопатических личностей в соответствии с принципами учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности (Кербиков О.В.).
Современные классификации исходят из представлений об основном расстройстве при патологических проявлениях характера - изменения деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения при расстройствах личности первичны, все остальные особенности психики у них связаны с нарушениями эмоциональных и волевых проявлений.
- преобладание волевых расстройств с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений и занятий, в других - с односторонностью и необычностью пристрастий.
- эмоциональные проявления могут иметь противоположную энергетическую направленность: в одних случаях - это активные, стеничные эмоции, в других - их энергетический заряд снижен, эмоции пассивны, они постоянно астеничны.
"Вторичные" особенности психики отмечаются в сфере мышления, извращения мыслительной деятельности несмотря на сохранность интеллекта:
- недостаточное прогнозирование своих действий
- отсутствие опоры на собственный опыт (более выражены у истерических и возбудимых личностей).
У одних это проявляется в виде крайней негибкости умозаключений, односторонности выводов, непереубедимости суждений, у других - в поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности принимаемых решений. Для многих характерны аффективная логика, кататимность мышления, особенно проявляющаяся в условиях стрессовых ситуаций.
Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.  
Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные (неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6) враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики. Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологическим или чисто социальным критериям, социально-оценочным критериям.
В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Бездушные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K. Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т. е. по описательно-психологическому принципу, клинических особенностях личностных расстройств.
В классификацииE. Kretschmer(1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни к здоровью», явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниакально-депрессивный психоз). Суть психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) — шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента: 1) общительный, мягкосердечный, приветливый, добродушный; 2) веселый, юморист, живой, горячий; 3) тихий, спокойный, грустный, мягкий. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают «внешнюю сторону» и «глубину». Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость — такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений — это никому недоступно, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определению E. Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.
П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П. Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.
При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход к систематике психопатий имел ряд приверженцев, однако наиболее последовательно развивался О. В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления выделяются две группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые. К «ядерным» психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния. По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются.
К.Леонгард, а затем и А.Е.Личко выделял группу «акцентуированных личностей», П. Б. Ганнушкин (1933) подобные случаи обозначал как "латентную психопатию", М. Framer (1949) и О. В. Кербиков (1961) - как "предпсихопатию", Г. К. Ушаков (1973) - как "крайние варианты нормального характера".


Тип акцентуированной личности,
по К. Леонгарду

Тип акцентуации характера,
по А. Е. Личко

Лабильный

Лабильный циклоид

Сверхподвижный,
эмотивный

Лабильный

Демонстративный

Истероидный

Сверхпунктуальный

Психастенический

Ригидно-аффективный,
неуправляемый

Эпилептоидный

Интравертный

Шизоидный

Боязливый

Сенситивный

Неконцентрированный или неврастенический

Астено-невротический

Экстравертный

Конформный

Слабовольный

Неустойчивый

------------

Гипертимный

------------

Циклоидный

 В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится не на основе клинических концепций или вытекающих из эмпирического клинического опыта описательно-типологических характеристик, а на базе социальных критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.
В исследованиях, берущих начало от концепции морального помешательства Prichard J., 1835, дифференциация психопатий определяется главным образом социальными и поведенческими критериями. Аномалии личности оценивают не с клинических, а с социально-психологических позиций с помощью таких понятий, как асоциальность, агрессивность, отсутствие чувства вины и т. п. В соответствии со взглядами J. Prichard, в основе психопатии лежит извращение моральных принципов. При психопатии утеряно или значительно снижено самоуправление, вследствие чего индивидуум обнаруживает неспособность к благопристойному образу жизни.
Психопатическая личность идентифицируется с асоциальной личностью, состоящей в конфликте с обществом. Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительному сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее тяжелые, не поддающиеся социальной и терапевтической (в том числе и психотерапевтической) коррекции экспансивные варианты с резкими эмоциональными отклонениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными поступками, склонностью к алкоголизму и наркоманиям. Другие характерологические особенности (например, застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают диагноз психопатии. Естественно, что при таком подходе большинство личностных аномалий прежде всего астенического круга (психастения и др.) оказывается вне психопатии как клинико-диагностической категории.
В соответствии с психоаналитической теорией индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.
Прототипическими моделями орального характера являются полная зависимость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется на всю жизнь, несмотря на развитие «Я», и выходит на первый план, когда человек чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пассивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости. Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие. Фаллический характер, ассоциируемый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеславных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.
Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. При клинической группировке путем экстраполирования выделенных экспериментально типов высшей нервной деятельности основными с точки зрения преобладания возбудительного или тормозного процесса классификационными единицами являются возбудимые и тормозимые группы психопатий [Кербиков О. В., 1971; Ушаков Г. К., 1979; Фелинская Н. И., 1979].

Возбудимые, т. е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.
  В ряду классификаций расстройств личности, построенных на психобиологической основе, необходимо остановиться на разработанной в последние десятилетия систематике C. R. Cloninger (1986) Основываясь на биогенетической концепции структуры личности (Схема 1), автор делит личностные проявления на три кластера — 1-го, 2-го и 3-го порядка, соотношение которых позволяет систематически описывать основные варианты личностных расстройств с учетом выраженности отклонений. К кластеру 1-го порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство.
Темперамент – эмоциональная основа личности, состоит из рефлекторной памяти, регулирующейся кортико-стриато-лимбической системой, преимущественно сенсорными отделами коры головного мозга, amygdala, nucleus caudatus, putamen. Это наследуемые наклонности к обучению и эмоциональности, которые лежат в основе поведения, основанном на эмоциях, автоматического поведения и привычек, которые проявляются в раннем возрасте и неизменны в течение жизни и является основой последующего характера.
Характер – концептуальная основа личности, включает в себя высшие когнитивные функции, регулируемые гиппокампом и неокортексом. Эти функции позволяют критически оценивать сенсорные и аффективные переживания, регулируемые темпераментом, и приводящие к построению концепций о себе и окружающем мире.
Схема 1. Психобиологическая интегральная модель личности.
       Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен, остается практически неизменным на протяжении всей жизни и связан с определенными нейрофизиологическими структурами мозга (дофаминергическими, серотонинергическими, норадренергическими) (Таблица 1)

Таблица 1. Четыре системы головного мозга, влияющие на паттерны Стимул-Ответ, лежащие в основе темперамента.


Система мозга (связанная с личностным параметром)

Основной нейромедиатор

Значимый стимул

Поведение

Активация поведения (поиск новизны)

Дофамин

Новизна

Исследовательская деятельность

Условнорефлекторный сигнал награды

Стремление приблизиться

Условно или безусловнорефлекторный сигнал подкрепления монотонности или наказания

Активное избегание
Бегство

Угнетение поведения (избегание опасности)

ГАМК

Условный рефлекс отвращения (условный+безусловный)

Образование условного рефлекса отвращения

Серотонин
(ядро шва)

 Условный сигнал  наказания, новизны,  отсутствия вознаграждения

Пассивное избегание, угасание

Привязанность внутри сообщества (зависимость от похвалы)

Норадреналин
Серотонин
(median raphe)

Условный сигнал награды
(условный+безусловный)

Образование условного рефлекса стремления

Частичное подкрепление (постоянство)

Глутамат

Прерывистое подкрепление

Сопротивление угасанию

Серотонин
(ядро шва)

  Таблица 2. Описание индивидуальностей с высокими и низкими показателями трех основных свойств характера


Свойство характера

Описание крайних проявлений

высокое

низкое

Самонаправленность

Ответственный

Обвиняющий

Целеустремленный

Бесцельный

Находчивый

Пассивный

Принимающий себя

Желающий

Дисциплинированный

Недисциплинированный

Способность к взаимодействию

Мягкосердечный

Нетерпимый

Чуткий

Равнодушный

Помогающий

Эгоистичный

Сострадательный

Мстительный

Принципиальный

Приспособленческий

Восприятие себя как части окружающего мира

С богатым воображением

Стандартный

Интуитивный

Рациональный

Уступчивый

Непредсказуемый

Одухотворенный

Практичный

Идеалистический

Релятивистский

 
Различные производные базисных признаков, возникающие благодаря внешним воздействиям (условия воспитания, микросоциальная среда и др.), формируют девиации характера, которые образуют кластеры 2-го порядка (импульсивность — ригидность, гипертимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппозиционность, доверчивость — отчужденность или боязливость). Определенные сочетания патохарактерологических проявлений (кластер 2-го порядка) со свойствами темперамента (кластер 1-го порядка) составляют кластер 3-го порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личности, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно-агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Так, например, гистрионный (истерический) тип личностных расстройств характеризуется C. R. Cloninger следующей комбинацией признаков: высокий уровень поиска новизны и зависимости от вознаграждения, низкий уровень избегания опасности (кластер 1-го порядка); импульсивность, нарциссизм, доверчивость, эмоциональная лабильность (кластер 2-го порядка). Таким образом, построение систематики расстройств личности, предложенное R. Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков — врожденных свойствах темперамента, составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредовано внешними воздействиями.

Схема 2. Конфигурация темперамента.

    Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий — шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10 (табл. 3). При изложении отдельных типов расстройств личности используются положения обеих классификаций.

Таблица 3. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10


Обозначения, используемые в отечественных классификациях психопатий

МКБ-10

Параноический тип психопатии

Параноидное расстройство личности

F60.0

Шизоидный тип психопатии

Шизоидное расстройство личности

F60.1

Эмоционально тупые личности

Диссоциальное расстройство личности

F60.2

[Нет аналога]

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.3

Возбудимая психопатия

- Импульсивный тип

F60.30

[Нет аналога]

- Пограничный тип

F60.31

Истерический тип психопатии

Истерическое расстройство личности

F60.4

Тормозимые психопатии

[Нет аналога]

 

Психастеническая психопатия

[Нет аналога]

 

Ананкастический вариант

Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

F60.5

Тревожно-мнительный вариант (тревожно-мнительный характер)

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.6

Астенический тип психопатии

Зависимое расстройство личности

F60.7

     
В классификации DSM-IV (1994), в выделяются три кластера расстройств личности: кластер А - с проявлениями эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические личности); кластер В - с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности (эмоционально неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические и нарциссические личности); кластер С - с проявлениями тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые личности).
Сводная таблица классификации расстройств личности


Авторы

Расстройства личности с преобладанием нарушений мышления - эксцентричные(кластер A в DSM - IV)

Расстройства личности с преобладанием эмоциональных нарушений - демонстративные (кластер В в DSM-IV)

Расстройства личности с преобладанием волевых нарушений - тревожные (кластер С в DSM-IV)

Крепелин, 1904

Чудаки
Сварливые
Кверулянты

Возбудимые

Фантасты
Лгуны и мошенники

 

 

    Неустойчивые

 

 

 

 

Кречмер, 1921

Шизоиды

Эпилептоиды
Циклоиды

 

 

 

 

Ганнушкин, 1933

 

 

Шизоиды (мечтатели)
Параноики
(фанатики)

 

Эпилептоиды

Циклоиды
(Конституционально-депрессивные, -возбужденные
Эмотивно-лабильные)

Истерические
(Патологические лгуны)
Асоциальные психопаты

Неустойчивые

Астеники

Конституционально глупые

Гендерсон, 1974

Неадекватные

Агрессивные

 

 

 

Творческие

 

Попов, 1957

Паранояльные

Возбудимые

Астеники

 

 

Взрывчатые

Психастеники

 

 

Тимопаты

Неустойчивые

 

 

Истеричные

 

Кербиков, 1968

Патологически замкнутые
Паранояльные

Возбудимые
Истеричные

Тормозимые
Неустойчивые

 

 

МКБ-10, 1990

 

Шизоидные

 

Диссоциальные

 

Ананкастные

 

Параноидные

Эмоционально-неустойчивые

Тревожные (уклоняющиеся)

 

 

(пограничный тип, импульсивный тип)

Зависимые

 

 

Истерические

 

DSM-IV, 1994

Шизоидные

Антисоциальные

Обсессивно-импульсивные

 

Параноидные

Пограничные

Уклоняющиеся

 

Шизотипические

Истерические

Зависимые

 

 

Нарциссические

 

 Б.В. Шостакович 2000

    Выделяются три основные направления в учении об этиологии расстройств личности.
1) Наследуемое или врожденное состояние. Появление характерологической патологии с детства, их малой изменчивости в течении жизни, сходстве характерологических особенностей детей и родителей. Методом позитронной томографии получены сведения об изменениях кровотока в мозге при различных типах характера здоровых людей. У интравертированных личностей выявлено увеличение церебрального кровотока во фронтальных долях и гипоталамусе. Усиление кровотока в передних цингулярных извилинах височных долей и заднем таламусе отмечено у экстравертированных личностей. Высказывается предположение, что интраверсия связана с усилением активности фронтальных областей, а также о том, что индивидуальные различия интравертов и экстравертов обусловлены различиями в функционировании фронто-стриато-таламических кругах (Johnson D.L. et al., 1999). Психофизиологические исследования центрального взаимодействия показали, что при расстройствах личности выявляется более высокая, чем у здоровых, корковая активация; кроме того, у личностей возбудимого типа отмечается преобладание активности правого полушария.
2) Неблагоприятными условиями внешней (преимущественно микросоциальной) среды. К таким повреждающим факторам относят неблагоприятные условия воспитания в детстве в результате потери родителей или воспитания в неполной семье, с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом, асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки. Подтверждением этой точки зрения является большое число исследований, показавших роль отрицательных средовых факторов социальной среды на формирование характера человека, в том числе, естественно, и патологического. Кроме того, имеются данные об относительно более позднем появлении патологических черт характера в условиях неблагоприятного воспитания и возможность их сглаживания в случае устранения этих неудачных ситуаций. Таким образом, расстройства личности рассматриваются как нажитая, приобретенная в течение жизни патология характера.
3) компромиссная точка зрения, при которой признается возможным оба типа возникновения расстройств личности (что было показано еще Кербиковым – ядерная и краевая психопатия + органическая психопатия).

 

 

Пограничное расстройство личности.
Пограничное расстройство личности не имеет прямых аналогов в отечественной систематике психопатий,хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным, нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами.  В МКБ 10 этот вид расстройства личности относится к рубрике в качестве подтипа к эмоционально-неустойчивому расстройству личности.
Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер. Как подчеркивает M. Smiedeberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.
Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.
В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное заболевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.
Среди других патологических реакций, при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы»), как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы. В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

DSM-IV. Диагностические критерии пограничного расстройства личности
Распространенный характер нестабильности в межличностных связях, представлении о себе и в выражении эмоций, импульсивность наблюдается с юношеского возраста и проявляется в различных ситуациях и должна соответсвовать 5 или более качествам представленными ниже:
(1) неистовые попытки избежать объективной или воображаемой ситуации «брошенности».
Не включать суицидальные попытки и попытки самоповреждения, представленные в пункте 5.
(2) Нестабильное и интенсивное взаимодействие с другими людьми, характеризующееся экстемальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и обесцениванием.
(3) нарушение идентификации: выраженные и постоянно нестабильные самоощущение и самооценка, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностей
(4) импульсивное поведение как минимум в 2 сферах жизни, которые могут представлять опасность (трата денег, секс, злоупотебление психоактивными веществами, рискованное вождение, кутежи).
Не включать суицидальные попытки и попытки самоповреждения, представленные в пункте 5.
(5) повторное суицидальное поведение, действия или угрозы, самоповреждающее поведение
(6) аффективная нестабильность вследствии выраженной реактивности настроения (интенсивная эпизодическая дисфория, раздраженность или тревога, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и редко дольше нескольких дней)
(7) хроническое ощущение пустоты
(8) неадекватные, интенсивные вспышки ярости или сложности с их контролированием (e.g., частые «демонтрации характера», стойкое раздражение, периодические драки)
(9) нестойкие, связанные со стрессом, параноидальные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы.
   Расстройство может осложняться психозоподобной симптоматикой (галлюцинациями, искажениями телесного восприятия, гипнагогическими феноменами, идеями отношений) в ответ на стресс и преждевременной смертью или физическими повреждениями в результате суицида или суицидальных действий, незавершенного суицида и самоповреждающего поведения. Частые и сильные ухудшения состояние могут приводить к потере работы, неоконченному образованию и разводам.
Коморбидность. У таких пациентов повышается риск развития большого депрессивного эпизода, злоупотребление и зависимость от психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения (более характерна булимия), посттравматического стрессового расстройства, а также наличие черт других расстройств личности.
 Распространенность. 2% в общей популяции, 10% среди амбулаторных пациентов, 20% среди пациентов психиатрических больниц, 30-60 % среди пациентов с расстройствами личности.  Оно в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
 Этиология. Тройная модель этиологии этого расстройства включает: травму в детском возрасте, предрасполагающий темперамент и серии триггерных событий. Физические и сексуальные злоупотребления, пренебрежение, недружелюбность и ранняя потеря родителей наиболее часто фигурируют в анамнезе таких людей. Пограничное расстройство личности в 5 раз чаще встречается среди пробандов, чем в общей популяции. Это расстройство также в большой степени связано с высоким семейным риском антисоциального расстройства личности, злоупотребления ПАВ и расстройствами настроения.
Биохимическая основа пограничного расстройства личности.
  Пациентам с пограничным расстройством личности свойственно нестабильность и повышенная эмоциональность, это может иметь под собой биологическую основу. Например, пациенты с пограничным расстройством сильнее реагируют на препараты, влияющие на эмоциональную сферу. В лабораторных исследованиях, у пациентов с пограничным расстройством личности и аффективной лабильностью при введении физостигмина (ингибитор холинэстеразы) снижается настроение и появляется дисфория, что не наблюдалось у пациентов с другими расстройствами личности и у здоровых. Такая реакция похожа на состояние депрессивных пациентов в обострении и ремиссии, что может говорить о том, что холинергическая система может играть роль в дисфорических реакциях пациентов с пограничным расстройством личности. Интересно, что выраженность дисфорического ответа коррелирует с выраженностью аффективной лабильности в покое, но не связана с другими проявлениями пограничного расстройства личности, таких как импульсивность и агрессия.
   Импульсивная агрессия – один из основным сиптомов пограничного расстройства личности. Имеются точные сведения о том, что тенденция к импульсивной агрессии имеет психобиологическую основу. Серотониновая система – система сдерживающего поведения, она участвует в регуляции аппетита, настроения, температуры тела и разнообразных вегетативных функций. Активность серотонинергических нейронов повышается, при повторяющемся автоматическом поведении и уменьшается при столкновении организма с новыми явлениями в привычной окружающей среде. Повреждение серотонинергических нейронов - результат расторможенной агрессивности, например, в опытах на крысах, которые убивали мышей, находящихся по соседству за перегородкой. Впоследствии крысы с поражениями серотонергетической системы не могут научиться подавлять или ослаблять стремление нажимать на планку перегородки в ситуациях, когда надавливание на перегородку раньше приносило вознаграждение, а в настоящее время приводит к наказанию. Иными словами, эти животные характеризуются дефицитом подавления реакции на наказание.
    У людей, редукция серотонинергической активности связана с импульсивным агрессивным поведением. Нейроэндокринный ответ на выброс фенфлурамина (агента серотонина) притупляется, что вероятно служит причиной сниженной серотонинергической активности у пациентов с пограничным расстройством личности. Эти нарушения соотносятся с проявлениями пограничной личности, которые связаны с импульсивными агрессивными проявлениями, такими как вспышки гнева, импульсивность и самоповреждающее поведение. И при этом не связаны с межперсональными взаимодействиями и эмоциями. Реакция пролактина на фенфлурамин в высокой степени обратно пропорциональна самооценке возбудимости и агрессии,  при этом редукция серотонергетической активности, ассоциируется с наивысшими показателями возбудимости и агрессии.
   Тем не менее, связь между подавлением серотонинергической активности и агрессивностью не специфична для пограничного расстройства личности, но специфична по отношению к импульсивности и агрессивности, которые могут проявляться и при других расстройствах личности, например, при антисоциальном расстройстве. В исследованиях антисоциального расстройства личности у пациентов также наблюдалось торможение выброса пролактина в ответ на фенфлурамин.
    Генетические исследования монозиготных и дизиготных близнецов показали, что существуют генетические факторы таких черт как эмоциональная реактивность и импульсивной агрессии, в то время как наследования пограничного расстройства личности как отдельной патологии не происходит. Родственники пациентов с пограничным расстройством личности более склонны к аффективной нестабильности и импульсивности, или проявляют одно из этих качеств. Наследуемость импульсивности и агрессивности выявилась и при исследовании здоровых близнецов. Важно отметить, что в исследованиях пролактинового ответа на фенфлурамин, снижение выброса пролактина на фенфлурамин у пациентов является более точным предиктором импульсивности и агрессии у их родственников, чем само агрессивное поведение у пациентов. Эти результаты говорят о том, что наследуется не поведение, а  изменения в серотонинергической системе, что может проявляться в склонности к импульсивной агрессии.
    Несомненно, что окружающая среда играет определенную роль в развитии пограничного расстройства личности и даже может влиять на биологические основы регуляции импульсивности и аффективности. Наиболее яркий пример, предрасполагающий развитие пограничного расстройства личности – злоупотребление или игнорирование в процессе развития. Многие исследования показали, что большая часть пациентов с пограничным расстройством были привержены какой-либо зависимости, чаще всего сексуальной, в процессе своего развития. Хотя нет данных о том, что при пограничном расстройстве личности чаще других встречаются история злоупотреблений в анамнезе, но совершенно ясно то, что наличие злоупотреблений часто встречается у пациентов с расстройством личности, особенно при пограничном расстройстве.
     Последние исследования говорят о том, что злоупотребления могут повышать чувствительность или видоизменять активность гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, и также могут влиять на моноаминовую систему. Травмы и злоупотребления в раннем возрасте могут также приводить к структурным изменениям в срединных отделах мозга, отвечающих за эмоциональную память.
Защитные механизмы:
Достаточно примитивны. Эмоциональное развитие ребенка останавливается, он никогда не приобретает механизмов высокого уровня, например рационализация и т.д.
1. Сверхидеализация.
2. Обесценивание – основано на снижении ценности той цели, которая была ранее значима для субъекта; при этом неприятные переживания от неудачи уменьшаются.
3.  Проективная идентификация (человек приписывает другому свои мысли и т.д.). «Они все меня терпеть не могут» – проекция, на самом деле «я их терпеть не могу». Чаще всего проецируются негативные чувства.
Лечение.
Цели лечения:
- обеспечить стабилизацию во время кризов и обеспечить ситуационную поддержку для предотвращения и уменьшения самоповреждающего поведения, улучшить функционирование (кроткосрочно); 
- увеличить устойчивость адаптивного психологического функционирования и устойчивость к стрессам (долгосрочно).
Медикаментозное лечение.
Используются препараты, которые способствуют стабилизации настроения, уменьшению импульсивности и улучшающие когнитивные:
а) низкие дозы атипичных антипсихотиков (рисполепт 2-6 мгсут, оланзапин 10 мгсут, кветиапин 200-400мг/сут, амисульприд 200-800мгсут) 
б) стабилизаторы настроения (вальпроат 750 мгсут, литий); 
в) антидепрессанты СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) и другие (миртазапин, нефазодон, венфлаксин). 
Антидепрессанты не следует назначать без стабилизаторов настроения.
Немедикаментозное лечение
Играет важную роль в терапии этого расстройства. Оно включает:

  1. поддерживающую психообразовательную терапию, чтобы помочь пациенту различать болезненные проявления и помочь бороться с импульсивностью и излишне эмоциональными реакциями.
  2. психодинамическую терапию, эффетивна у некоторых пациентов; 
  3. когнитивно-бихевиоральная терапия, диалектическая бихевиоральная терапия, эффективна для контроля головной боли, панических и тревожных симптомов, лабильности.
  4. групповая терапия. 

Список литературы:

  1. А.Е.Личко «Психопатии и акцентуации характера у подростков»
  2. А.С.Тиганов Руководство по психиатрии 1999 (А.Б.Смулевич «Пограничные психические нарушения»)
  3. Ю.А.Александровский «Пограничные психические расстройства» 2000 г.
  4. Б.В.Шостакович «Расстройства личности – психопатии в современных психиатрических классификациях» Психиатрия и психофармакотерапия №6,2000 г.
  5. Larry J. Siever The biology of borderline personality disorder The Journal of the California Alliance for the Mentally Ill 1997
  6. Boderline personality disorder  http://www.mhsanctuary.com/borderline/bpd.htm
  7. Kaplan & Sadok`s Comprehensive Textbook of Psychiatry (7 edition)
  8. DSM IV

Источник: http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=...

Добавить комментарий!

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:
Код:
Новости из бишкека 2годика девочка катори апиривиливи желудок видио
Введите код:
Жанры