Каким образом человек, стоящий на полу может быстро удвоить свое давление на пол

Каким образом человек, стоящий на полу может быстро удвоить свое давление на пол

Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца

А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков

Кафедра факультетской и госпитальной терапии I Ташкентского государственного медицинского института

В начало...

Изучены изменения внутрисердечной гемодинамики левых и правых отделов сердца у больных с артериальной гипертензией (АГ) при двух нозологических формах: гипертонической болезни (ГБ) и гипертонической форме хронического гломерулонефрита (ХГН). Обследованы 364 больных ГБ и 72 больных ХГН с длительностью АГ 8,5 7,2 года. Были выявлены следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальная эхокардиографическая геометрия левого желудочка (ЛЖ), изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, концентрическое ремоделирование ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), эксцентрическая ГЛЖ без дилатации и с дилатацией ЛЖ. Все варианты ремоделирования ЛЖ сердца характеризовались увеличением массы миокарда. Концентрическое ремоделирование ЛЖ, изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и концентрическая ГЛЖ независимо от этиологии АГ характеризовались наиболее высокими параметрами посленагрузки, меридионального диастолического и систолического стресса, увеличением времени релаксации левого и правого желудочков сердца, нарушением допплеровского спектра диастолического наполнения и диастолической перегрузкой левого предсердия.

Ключевые слова:

артериальная гипертония, гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит, ремоделирование, эхокардиография, допплер-эхокардиография, гипертрофия левого желудочка, диастола.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) или нарушения его диастолической функции сердца служат самостоятельными предикторами неблагоприятного течения заболевания у больных с различными формами артериальной гипертензии (АГ). В последние годы выяснилось, что изменения в сердце, развивающиеся у больного с АГ, не являются однородными, а само сердце при прогрессировании АГ претерпевает тот или иной процесс ремоделирования [1-3].

В связи с этим целью данного исследования было изучение изменений внутрисердечной гемодинамики левых и правых отделов сердца у больных с АГ при двух нозологических формах - гипертонической болезни (ГБ) и хроническом гломерулонефрите (ХГН).

Материал и методы

Обследованы 436 нелеченых больных с АГ, из них у 364 причиной АГ была ГБ, у 72 - гипертоническая форма ХГН. В соответствии с классификацией ВОЗ (1993 г.) мягкая АГ диагностирована у 253 больных, умеренно тяжелая - у 91, тяжелая - у 92 больных. Средняя продолжительность АГ в группах составила 8,5 7,2 года. Верификация диагноза в группах проводилась на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а у части больных ХГН была выполнена биопсия почки. В исследование были включены больные с АГ в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 48,7 12,0 года). Среди больных были 285 мужчин и 151 женщина.

Из исследования были исключены больные с изолированной объемной перегрузкой левого желудочка (ЛЖ) сердца, больные с АГ с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ниже 50%, а также лица с асимметрической ГЛЖ [2, 4].

Параметры центральной гемодинамики и массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) оценивались с использованием M-режима эхокардиографии на эхокардиографе "Toshiba-SSH 60A" (Япония) по методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Измерения проводились в шести последовательных сердечных циклах с последующим усреднением полученных данных. Величина конечного диастолического, конечного систолического и ударного объемов сердца определялась по формуле L. Teichholtz и соавт. [5]. В работе использовались также приведенные к площади поверхности тела величины этих параметров: индекс конечного диастолического объема ЛЖ (иКДО) и ударный индекс (УИ). Среди параметров центральной гемодинамики по общепринятым методам рассчитывались следующие показатели: общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС), ФВ ЛЖ, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf); величина среднего гемодинамического давления (срАД) рассчитывалась по формуле Хи Кема.

ГЛЖ определялась на основании расчета ММЛЖ по методике Penn [6] и ее индексированной к площади поверхности тела величины - индекса ММЛЖ (иММЛЖ). За уровень ГЛЖ в нашем исследовании был принят критерий иММЛЖ, превышающий 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин [7]. Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ в соответствии с рекомендациями P. Verdecchia и соавт. [2] выделялись следующие варианты ремоделирования ЛЖ:

- нормальная геометрия ЛЖ, когда относительная толщина межжелудочковой перегородки (ОТмжп = 2ћТМЖПд/КДР, где КДР - конечный диастолический размер ЛЖ) и относительная толщина задней стенки ЛЖ (ОТзслж= 2ћТЗСЛЖд/КДР) были меньше 0,45(I тип);

- изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, когда ОТмжп больше 0,45, а ОТзслж меньше 0,45 (III тип); - изолированная гипертрофия задней стенки ЛЖ, когда ОТмжп меньше 0,45, а ОТзслж больше 0,45 (IV тип);

- концентрическое ремоделирование ЛЖ, когда ОТмжп и ОТзслж больше 0,45 (II тип).

В группе больных с АГ с признаками ГЛЖ распределение на концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ проводилось на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда по рекомендации A. Canau и соавт. [1]:

ОТС = (ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДР; если последний превышал 0,45, то больного относили к концентрическому типу ГЛЖ (V тип), если был меньше 0,45 - к эксцентрическому типу ГЛЖ. В соответствии с рекомендациями D. Savage и соавт. [8] и данными, приведенными Е.В. Шляхто и соавт. [9], среди больных с эксцентрическим типом ГЛЖ были выделены подгруппа лиц с дилатацией ЛЖ (VI тип) и подгруппа лиц без дилатации ЛЖ (VII тип). Разделение проводилось на основании индекса КДР ЛЖ (КДР/S, где S - площадь поверхности тела). Если эта величина была больше 3,2 см/м2 у женщин и 3,1 см/м2 у мужчин, в этом случае признавались дилатация ЛЖ и VI тип ремоделирования, при значении данных параметров ниже указанного уровня - VII тип ремоделирования. В завершенном виде распределение больных в группах по типам ремоделирования ЛЖ представлено ниже в процентах от общего числа наблюдений.

Распределение больных в зависимости от типа геометрии ЛЖ (I-VII типы)
  I II III IV V VI VII
ГБ 40,5 6,9 8,3 2,2 12,4 2,5 27,3
ХГН 25,7 0 10,0 0 24,3 11,4 28,4
Х2=22,48;p<0,001.

Таким образом, в данной выборке больных ГБ преобладали лица с вариантами ремоделирования ЛЖ с нормальной величиной ММЛЖ, которые в общем составляли 57,8%, а больные с ГЛЖ - 42,2%. В группе больных ХГН в большей степени преобладала ГЛЖ (встречалась у 64,3% больных) при одинаковом распределении больных с концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ, без ГЛЖ. Вариант эксцентрической ГЛЖ с дилатацией ЛЖ довольно редко встречался среди больных ГБ и в несколько раз чаще среди больных ХГН, поэтому, на наш взгляд, целесообразно отдельно рассматривать данный вариант ремоделирования ЛЖ, либо при рассмотрении больших выборок больных, либо при подборе больных с различными нозологическими формами АГ, как в данном исследовании.

Функциональное состояние ЛЖ при разных геометрических его моделях оценивалось по следующим параметрам: отношению КДО ЛЖ к ММЛЖ (индекс КДО/ММЛЖ) [10].

Конечный систолический меридиональный стресс (КСМС) рассчитывался по методу R. Devereux и соавт. [11]:

КСМС= {0,98 ћ0,334ћКСРћСАД / ТЗСЛЖсћ(1+ТЗСЛЖс/КСР) - 2} ћ 103дин/см2,

где САД - систолическое АД (в мм рт.ст.); КСР - конечный систолический размер ЛЖ (в см); ТЗСЛЖс - толщина задней стенки ЛЖ в систолу (в см).

Конечное диастолическое напряжение стенки (КДНС) ЛЖ определялось по уравнению Лапласа [12]:

КДНС = КДД ћ КДР / 4ћТЗСЛЖд дин/см2,

где КДД - конечное диастолическое давление в полости желудочка сердца.

Диастолическая функция сердца оценивалась по допплер-эхокардиографическим индексам раздельно для левого и правого желудочков сердца с применением допплер-эхокардиографической приставки аппарата "Toshiba-SSH60A". Допплер-эхокардиография проводилась в импульсном режиме. Активное расслабление оценивалось по продолжительности фазы изоволюмической релаксации (нФИР); в соответствии с концепцией J. Thomas и A. Weyman [13] рассчитывался структурный показатель активной релаксации - отношение времени ускорения раннего наполнения к продолжительности фазы изоволюмической релаксации (ВУРН/ФИР). Диастолическое наполнение желудочков оценивалось по величинам пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения (PE и PA) и их отношению (PE/PA), а также по параметрам интегральных скоростей раннего (Eи) и предсердного наполнения (Aи), их отношению (Eи/Aи), оценивался также процентный вклад ранней трети диастолического наполнения ( 1/3 ФН). С применением уравнения F. Flashskampf и соавт. [14] и уравнения L. Hatle и соавт. [15] для определения максимальной величины площади митрального отверстия рассчитывалась суммарная жесткость предсердия и желудочка (St) раздельно для левых и правых отделов сердца. По уравнению Th. Stock и соавт. [16] определялась величина конечного диастолического давления (КДД) в полостях левого и правого желудочков сердца:

КДД = 1,06+15,15ћ Aи/Eи, мм рт.ст.,

где Aи и Eи - соответственно интегральные скорости предсердного и раннего диастолического наполнения желудочка сердца.

В соответствии с рекомендациями C. Simek и соавт. [17] для оценки диастолической перегрузки левого предсердия нами по формуле L. Teichholtz и соавт. [5] рассчитывалась величина индекса объема его полости (и Vлп).

Для выявления различий внутри каждой группы по анализируемым параметрам применялся метод дисперсионного анализа ANOVA, а для выявления различий по конкретным параметрам в подгруппах - метод линейных контрастов Шеффе [18]; попарное сопоставление параметров гемодинамики у больных с АГ в сравнении с контрольной группой, а также при одних и тех же типах геометрии у больных ГБ и ХГН проводилось с применением непарного критерия t Стьюдента. При анализе ряда параметров гипертрофии правого желудочка и индексов диастолического наполнения желудочков сердца был выполнен парный корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

В табл. 1, 2, 3 результаты обследования больных ГБ и ХГН представлены в виде подгрупп распределения в зависимости от эхокардиографических типов геометрии ЛЖ сердца.

В табл. 1 и 2 приведены параметры центральной гемодинамики, ММЛЖ и индексы меридионального конечного систолического и конечного диастолического стресса. Из этих данных видно, что среди больных ГБ показатели срАД были наиболее высокими в группе лиц без ГЛЖ при концентрическом ремоделировании ЛЖ и изолированной межжелудочковой перегородки, а среди больных с ГЛЖ - при концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. Цифры срАД у больных с эксцентрической ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ занимают промежуточное положение между больными с концентрическим ремоделированием ЛЖ и концентрической ГЛЖ. У больных с АГ на фоне ХГН более тяжело с позиции нагрузки давлением протекают ремоделирование ЛЖ в виде изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки при нормальной ММЛЖ и эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ. При попарном сравнении результатов в группах ГБ - ХГН при сопоставимой продолжительности АГ было выявлено, что больные ХГН имеют более высокое АД, чем больные ГБ при различных вариантах ремоделирования ЛЖ при нормальной ММЛЖ и вариантах эксцентрической ГЛЖ, причем эта разница оказалась статистически значимой для подгрупп с изолированной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Сравнение величин иКДО ЛЖ при разных вариантах ремоделирования ЛЖ также показало, что варианты ремоделирования ЛЖ, протекающие без ГЛЖ, а также концентрическая ГЛЖ у больных ГБ характеризуются центростремительной тенденцией, проявляющейся уменьшением размера полости ЛЖ, в то время как все случаи ГЛЖ у больных ХГН и эксцентрические варианты ГЛЖ у больных ГБ протекают с нарастанием объема полости ЛЖ. Данные нашего исследования в этом аспекте согласуются с результатами исследования J. Ren и соавт. [19]. Во всех случаях ремоделирования ЛЖ сердце больного с АГ адаптируется таким образом, что ММЛЖ компенсирует прирост объема полости, а отношение КДО/ММЛЖ остается достоверно ниже аналогичной величины у больных с нормальным АД. При попарном сравнении величин иКДО ЛЖ в группах больных ГБ и ХГН различия касались вариантов нормальной геометрии ЛЖ, концентрической ГЛЖ и эксцентрической ГЛЖ без дилатации полости ЛЖ, которые у больных ХГН протекали на фоне более высоких значений объема полости ЛЖ, и это вполне объяснимо, поскольку фактор объемной нагрузки при АГ почечно-паренхиматозного генеза выражен в большей степени, чем при ГБ, протекающей без признаков недостаточности кровообращения. Именно за счет активации механизма Франка-Старлинга в группах обследованных происходит увеличение УИ в направлении от групп больных с ремоделированием ЛЖ на фоне нормальной ММЛЖ к вариантам концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Результаты корреляционного анализа подтверждают этот факт, поскольку в группе больных ГБ и ХГН имеет место высокая прямая корреляционная связь между величиной УИ и КДО: r=0,726, r=0,707, p<0,001 в группах ГБ и ХГН соответственно. Эта динамика прослеживается на каждой анализируемой ступени: концентрическое ремоделирование (или изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки) - нормальная геометрия ЛЖ - концентрическая ГЛЖ и экс-центрическая ГЛЖ (p<0,01). При попарном сравнении результатов в группах больных ГБ и ХГН лишь в группе с нормальной эхоанатомией у больных ХГН параметр УИ был достоверно выше, чем в группе больных ГБ.

Таблица 1. Основные параметры центральной гемодинамики у больных ГБ в зависимости от эхокардиографического типа геометрии ЛЖ (M s)
Тип геометрии ЛЖ срАД, мм рт.ст. ЧСС в минуту УИ, мл/м2 ОПС, динћсћсм-5 иKДО, мл/м2 ФВ, % Vcf, c-1 иММЛЖ, г/м2 KДО/ММЛЖ, мл/г KСМС ћ103, динћсм2 KДНСћ103, дин/см2
Kонтроль (n=44) 89,5 71,8 39,2 1440 59,6 64,7 1,19 85,9 0,77 56,9 24,3
8,5 6,6 5,7 268 8,2 4,6 0,13 16,2 0,11 12,0 6,2
I (n=147) 117 70,1 37,7 1892 59,3 62,7 1,16 103 0,65 73,9 33,2
12,8^ 8,8 5,3 414^ 7,9 5,3 0,16 16,1^ 0,09^ 15,1^ 11,9^
II (n=25) 121 69,1 31,0 2388 49,2 61,7 1,18 116 0,42 63,1 46,9
14,1^ 8,7 5,1^ 504^ 5,2^ 6,9 0,24 14,8^ 0,04 14,7 20,8^
III (n=30) 120 73,8 33,5 2060 52,3 63,4 1,23 111 0,51 64,7 49,5
12,0^ 11,3 3,7^ 373^ 5,7^ 5,2 0,17 15,8^ 0,04^ 13,7 28,6^
IV (n=8) 116 72,8 34,6 1905 52,3 65,4 1,22 107 0,53 60,0 34,0
5,6^ 9,6 3,4 158^ 3,3^ 6,7 0,20 8,3^ 0,03^ 18,7 9,0^
V (n=45) 137 72,8 38,2 2191 58,5 64,3 1,25 153 0,43 65,0 66,2
21,9^ 10,1 7,0 503^ 9,1 6,2 0,21 39,4^ 0,05^ 14,3 26,4^
VI (n=9) 142 75,4 54,4 1840 97,7 55,8 1,05 200 0,62 113 66,6
39,1 13,3 7,1 442 15,2^ 9,2 0,24 55,3^ 0,11^ 24,1^ 28,4
VII (n=99) 129 68,6 44,7 1835 70,5 62,6 1,17 146 0,57 72,2 57,7
15,8^ 8,7 6,3^ 368^ 8,6^ 5,3 0,15 21,3^ 0,07^ 17,9^ 23,9^
pI-VII <0,001 <0,03 <0,001 <0,001 <0,001 <0,04 <0,008 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Примечание. I - нормальная эхокардиографическая геометрия ЛЖ; II - концентрическое ремоделирование ЛЖ; III-относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки; IV-относительная гипертрофия задней стенки ЛЖ; V-концентрическая ГЛЖ; VI-эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией ЛЖ; VII-эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ. Достоверность различий между показателями больных ГБ и контролем: - p<0,05; - p<0,01; ^ - p<0,001.

Далее...


Написать комментарий

Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1171111&s=111...

Добавить комментарий!

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:
Код:
Сгустки крови после аборта и болит спина
Введите код:
Жанры